【ママからのご相談】
会社員のパパ、小さな子どもがいる家族のママです。民間の医療保険について教えてください。現在保険に加入していないので、そろそろ入ろうか迷っているのですが、毎月の保険料の支払いが気になります。もし病気をした場合、医療保険以外に頼れるものはあるのでしょうか？

医療保険、加入前に確認しよう。

こんにちは、ファイナンシャルプランナーの小澤美奈子です。このたびはご相談をいただきありがとうございます。

医療保険は若いうちなら安く入れるなど身近な保険であるため、多くの方が加入を検討されると思います。

ただ、本当に民間の医療保険はそこまで必要なのでしょうか？

今回は医療保険に加入する前に、公的な保障、いわゆる『健康保険』を中心に確認し、今後の参考にしていただきたいと思います。

基本の『健康保険』を知る

お医者さんにかかると窓口で支払う医療費は、本来の金額の3割ということはご存じだと思います。（小学校入学後から70歳未満までの場合）（※1）

では、あとの7割はどうなっているのでしょうか？

それは、お医者さんが公的な医療保険、いわゆる健康保険や国民健康保険組合に残りの7割を請求（※2）することで、後からそのお金がお医者さんへ戻ってくるという仕組みになっています。

※1……住んでいる所によっては子どもの3割の窓口負担を助成している自治体もあります。
※2……実際の医療機関からの医療費請求は第三者機関を通して行われます。

負担が大きい場合の『高額療養費制度』と『傷病手当金』

ただ、いくら3割負担と言っても、高額な手術や通院が長引くと負担は大きくなりますよね。

そこで大きな役割を果たすのが『高額療養費制度』と『傷病手当金』になりますので確認してみましょう。

（1）『高額療養費制度』

『高額療養費制度』とは、医療費が高額になった場合に、自分が負担した額の一定の基準を超えた部分が戻ってくる制度です。

70歳未満の方の場合、1か月当たりの医療費の自己負担限度額（一部負担金）は下表により計算します。

所得区分 医療費の自己負担限度額

・上位所得者 ……150,000円+（総医療費－500,000円）×1％
・一般……80,100円+（総医療費－267,000円）×1％
・低所得者……35,400円

例えば、所得区分が“一般”に該当し、総額の医療費が100万円だった場合、高額療養費制度を利用すれば、最終的な自分の負担額は87,430円で済みます。

【計算式】
（a）窓口で支払う額は……1,000,000円×3割＝300,000円
（b）自己負担限度額……80,100円+（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円
（c）高額療養費として払い戻しがされる金額……300,000円－87,430円＝212,570円　

となります。

金額の計算は少し分かりづらいため、実際にかかる際は病院の窓口で確認してみてください。

（2）『傷病手当金』

あまり知られていませんが、会社員には『傷病手当金』が出るということも念頭に置いてください。

これは業務外のケガや、病気で会社を休み事業主から十分な給料を受けられなくなった場合、健康保険から支払われるお金です。ちなみに自営業者などが加入する国民健康保険では支払われませんのでご注意ください。

『傷病手当金』には以下の全て満たすことが条件です。

・病気・ケガのための療養中であること
・療養で仕事に就けなかったとき
・原則として給料などがもらえないとき
・続けて3日以上休んだ場合

会社を連続して3日間休んだ場合に、4日目以降、最長1年6か月まで支給されます。

支給される額は、休業1日に付き標準報酬日額（※3）の3分の2相当額です。

※3……標準報酬日額とは、基本給や各種手当の額をいくつかの区切りのよい等級で区分し、さらに30日で割った金額です。

仕事中のケガは『労災保険』

業務上や通勤途上のケガ等の場合は『労災保険』が適用されるため、医療費の自己負担はゼロとなります。

『労災保険』とは国が保険者となって運営している保険で、基本的にはすべての事業所で働いている人（パートタイマーや日雇労働者等も含む）が受けることができます。

会社員は企業の上乗せ保障も確認

他にも会社員の場合は、企業独自の上乗せ保障をしている場合もあります。

ご加入の健康保険組合、労働組合、共済会、互助組合などに確認をしてみるとよいでしょう。

いかがでしたでしょうか。

医療費の全てを民間の保険に頼ろうとせず、今回ご紹介した内容を念頭に、くれぐれも医療保険のかけ過ぎには注意してください。

【参考リンク】
・高額療養費制度を利用される皆さまへ | 厚生労働省

【関連コラム】
・高額療養費制度とは？ 会社員は医療保険が必要ないケースも
・子供の医療費助成と保険の基礎知識
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●ライター／小澤美奈子（ファイナンシャルプランナー）